入会申込みフォーム

「くまもとぱれっと─長期療養中の子どもと暮らす家族の会」は、主旨にご賛同頂ける方ならどなたでもご参加いただけます。ただし、その活動のほとんどは熊本県内で行われることをご了承ください。

入会申込みフォーム

は必須項目です。その他の箇所につきましても、会の運営の参考にするため、ご記入頂けると助かります。
お預かりした情報は「くまもとぱれっと」の活動の目的にのみ使用します。

お名前
ふりがな
年齢
性別
入会する方は
長期療養中の子どもと暮らす家族および、小児期から長期療養の経験ある成人
家族や本人ではないが、会の趣旨に賛同し入会希望
子どもの病名
本人の場合は自分の病名
病気の子どもの生年月日
病気の子どもの性別
病気の子どもの学年
兄弟姉妹の有無
郵便番号
 例:123-4567
住所
電話番号
 例:080-1234-5678
FAX番号
 例:080-1234-5678
携帯E-mail
例:test@abc.ne.jp
パソコンE-mail
例:test@abc.ne.jp
くまもとぱれっとからの
連絡希望手段
 自宅への郵送
 自宅へのFAX
 携帯へのメール
 PCへのメール
 その他
入会申込日